La medicina moderna si misura con il sesso e il genere dei pazienti: il corpo femminile e quello maschile reagiscono diversamente alle terapie. Un approccio scientifico che può migliorare l’efficacia dei farmaci e ridurre gli effetti collaterali. Anche in medicina trasfusionale.

di Beba Gabanelli e Beppe Castellano

Donne e uomini sono biologicamente e fisiologicamente diversi. Sembra la scoperta dell’acqua calda ma questo nuovo approccio alle terapie è destinato a rivoluzionare la medicina per come la conosciamo oggi. Quello che è visibile a occhio nudo per ciascuno di noi è confermato oggi da numerosi studi legati al metabolismo, al sistema cardiovascolare e a quello immunitario in entrambi i sessi. Ciò che più affascina della scienza è che non si accontenta delle apparenze: non sono solo le differenze legate alla forza fisica o al ciclo riproduttivo, quelle che rendono l’organismo maschile diverso da quello femminile, sono molte di più ma andavano verificate con metodo scientifico. Lo scopo di questo approccio è avvicinarsi sempre di più alle terapie personalizzate.

I MAMMIFERI ALL’ORIGINE DELLE DIFFERENZE

La ragione di queste differenze ha origine nella comparsa dei primi mammiferi sulla Terra, 1,5 miliardi di anni fa. Fino ad allora gli organismi primitivi erano molto simili nei due sessi (le gonadi della femmina producevano uova e quelle del maschio cellule per fecondarle). I mammiferi hanno cessato di deporre le uova e gli embrioni hanno iniziato a svilupparsi nel grembo materno. Questo cambiamento ha coinvolto anche il funzionamento di organi e apparati diversi da quelli riproduttivi. Nelle femmine, il sistema immunitario ha imparato a riconoscere e non distruggere le cellule con un patrimonio genetico diverso dal proprio per portare a termine la gravidanza. Da qui la maggior incidenza, ad esempio, di malattie autoimmuni nelle donne. Il sistema cardiovascolare ha sviluppato una maggiore tolleranza agli sbalzi di peso e di pressione sanguigna: ciò rende maggiore il rischio per gli uomini di fenomeni come ischemie, infarti e ictus rispetto alle donne in età riproduttiva. Questi sono solo alcuni esempi dettati dalle necessità evolutive, molto noti ma fino ad oggi quasi mai presi in considerazione nel calibrare terapie, ad eccezione dei (purtroppo ancora pochi) screening preventivi legati all’apparato riproduttivo.

LA RISPOSTA AI FARMACI

Le differenze fisiologiche e biologiche tra uomo e donna producono quindi una diversa suscettibilità alle malattie e ai farmaci, e anche la soglia del dolore è generalmente diversa: un’evidenza talmente scontata da generare battute scherzose tra i due sessi, ma inspiegabilmente trascurata nella formulazione delle medicine.

“Prevalenza e incidenza, sintomi, decorso ed evoluzione della malattia, risposta clinica alle terapie cambiano fra uomo e donna – spiega Anna Maria Andena, direttrice del Distretto Ausl Città di Piacenza – diversi fattori sono stati presi in esame per capire queste differenze. Assistiamo a un paradosso: gli uomini hanno meno malattie e meno limitazioni delle attività quotidiane ma vanno incontro a una maggiore mortalità a tutte le età. Per contro le donne, malgrado il basso tasso di mortalità a tutte le età, hanno un tasso più elevato di malattie, più giorni di disabilità, più visite mediche, più giorni di ospedalizzazione rispetto agli uomini”.

“Chi fa ricerca dovrebbe avere una visione più olistica delle differenze tra maschio e femmina – affermano Adriana Maggi e Sara Della Torre, autrici di un recente e accurato studio dell’Università Statale di Milano -. Gli essay di Medicina di genere non devono essere il risultato di una fredda serie di osservazioni comparate, ma devono prendere in considerazione gli aspetti evolutivi che hanno dato una morfologia e delle funzioni così diverse nei due sessi”. La necessità di un nuovo punto di vista coinvolge tutte le specialità mediche per garantire a ogni paziente, sia uomo che donna, la migliore cura possibile.

Un punto di vista condiviso anche dal Barbara Poggio dell’Università di Trento: “La medicina di genere non è una Specialità e nemmeno una medicina alternativa, bensì un approccio trasversale alla cura della Persona. Un approccio scientifico disciplinare innovativo che studia le differenze tra uomini e donne che riguardano sia la salute (consapevolezza, percezione) che la stessa gestione della malattia, secondo un modello bio-psico-sociale”. Gli obiettivi dovrebbero essere chiari, anche se in… genere, in Italia siamo ancora indietro rispetto ad altri Paesi. “L’obiettivo – ha spiegato la dottoressa Poggio – è quello di una ricerca e una pratica medica differenziata in base al genere. Una Medicina che consenta di superare le diseguaglianze nella salute e garantire parità di accesso alle cure”.

PERCHÉ SOLO ORA?

Per motivi culturali (la cosiddetta cecità di genere), la dose e gli effetti di un determinato farmaco sono stati per decenni testati su un uomo caucasico adulto di 70 chili. Spiega Anna Maria Andena: “Le sperimentazioni farmacologiche vengono condotte solitamente o comunque in percentuale molto maggiore su individui giovani, sani e maschi pur non essendo questi gli utilizzatori finali dei prodotti. La risposta ad un farmaco dipende da molteplici fattori fra cui per esempio la diluizione o la solubilità nei grassi corporei che sono diversi fra uomini e donne. È ormai noto che affrontare l’ambito sanitario senza tenere presenti queste differenze impedisce la personalizzazione delle cure (la cosiddetta sartorializzazione) ma soprattutto rappresenta un ostacolo alla salute di tutti”. Insomma, i tempi sono maturi per un nuovo e più efficace approccio. Anche perché… le malattie colpiscono diversamente uomini e donne.

MALATTIE CARDIOVASVOLARI: PIÙ COLPITE LE DONNE

Pare un paradosso, ma è così. Nonostante la percezione comune che gli uomini siano più esposti a decessi da malattie cardiovascolari, le statistiche dimostrano che a morire di più sono invece le donne. Le cause vanno ricercate proprio negli errati approcci ai sintomi premonitori e nelle indagini diagnostiche “tarate” sui maschi. “Ci sono due studi che provano l’esistenza di pregiudizi della pratica clinica legati al sesso nella gestione della cardiopatia ischemica – spiega Annalisa Vinci, dell’Unità Operativa di Cardiologia Ospedale di Rovereto. – In uno si dimostra che in Massachusetts e Maryland le donne venivano sottoposte meno frequentemente a coronarografia, angioplastica o intervento chirurgico quando ricoverate per infarto miocardico, angina, cardiopatia ischemica cronica o dolore toracico”. La stessa dottoressa ha confermato come anche nel nostro Paese: “Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte nelle donne italiane, in particolare per la cardiopatia ischemica che è una delle principali forme di malattie cardiovascolari”.

DONAZIONE E GENERE

Neppure il mondo del sangue è privo di differenze tra donatori e donatrici. “Anche la medicina trasfusionale sta affrontando il tema della personalizzazione: sia sotto l’aspetto dell’uso della terapia trasfusionale, sia sotto l’aspetto della selezione e gestione dei donatori, della loro idoneità alle diverse procedure di prelievo (sangue intero o plasma), della frequenza di reazioni avverse o della diversa tolleranza alle donazioni“, prosegue Anna Maria Andena: “D’altra parte le donne in età fertile hanno maggior tendenza ad avere l’emoglobina bassa, così come il peso corporeo e la pressione arteriosa. Per la verità in ambito Avis tutto questo è noto da tempo, così come è alta la consapevolezza e l’attenzione a queste differenze.“

“Date le notevoli differenze tra genere femminile e maschile di cui si deve tenere conto in ogni aspetto della medicina, si potrebbe pensare che anche in medicina trasfusionale il sesso dell’individuo, donatore o paziente sia l’unica differenza rilevante, in realtà anche tutti gli altri aspetti che costituiscono la diversità di genere sono rilevanti: la cultura, le abitudini sociali e religiose, l’etnia, il Paese di provenienza. Tutti questi aspetti – spiega Annalisa Santachiara, responsabile medico di Avis Reggio Emilia – possono infatti indurre il medico selezionatore a scelte diverse nella gestione di donatori e donatrici. L’etnia ad esempio è molto importante, donatori e donatrici africane hanno fenotipi particolari indispensabili per rare forme di anemie; le abitudini religiose possono influire sui tempi della donazione: è sconsigliabile ad esempio la donazione per un musulmano in periodo di Ramadam, per evitare eventi avversi da digiuno prolungato, e anche i punti di raccolta devono dotarsi di un ristoro appropriato che consenta ai donatori di rispettare i dettami delle proprie religioni. Anche l’età (soprattutto della donatrice) è estremamente importante nella scelta degli intervalli fra una donazione e l’altra: 180 gg per donne in età fertile, 90 per donne in post menopausa, così come e nella scelta del tipo di donazione. Anche dal lato pazienti il genere risulta importante. È ormai chiaro che certe patologie si manifestano con una maggior frequenza in alcune fasce d’età e con caratteristiche diverse a seconda della fase di vita, ed è altrettanto noto che gli effetti dei farmaci anti-anemici, anti-emorragici, antiaggreganti, anticoagulanti, antiinfiammatori, antidolorifici e chemioterapici utilizzati nelle più gravi patologie del sangue abbiano efficacia, emivita, effetti collaterali diversi a seconda del genere”.

UN PIANO NAZIONALE

Per la prima volta in Italia viene inserito il concetto di “genere” nella medicina, al fine di garantire in modo omogeneo sul territorio nazionale la qualità e l’appropriatezza delle prestazioni erogate dal Servizio sanitario nazionale. Il Piano prevede la costituzione di un Osservatorio dedicato alla medicina di genere con il compito di assicurare il monitoraggio delle azioni e di fornire al Ministro della Salute dati aggiornati e periodici. Il Centro di riferimento per la medicina di genere si occuperà inoltre di formare e aggiornare gli operatori sanitari, e di promuovere campagne di comunicazione e rivolte ai cittadini. Anna Maria Andena conclude: “Realtà scientifiche come l’Associazione Donne Medico da oltre 50 anni approfondiscono i temi legati a queste differenze. Mi aspetto che questo piano porti a una maggiore consapevolezza: sia da parte dei professionisti sanitari che dei pazienti stessi, con l’intento di rendere la medicina sempre più appropriata“.

IL CERVELLO HA UN SESSO?

E il cervello? Gli studi sulle differenze di genere circa il funzionamento del nostro organo più misterioso e complesso non sono ancora molti, e purtroppo non tutti hanno il necessario rigore scientifico. I dati sulle malattie degenerative del cervello (demenze senili, Alzheimer ecc.) sembrano suggerire che le donne si ammalino più frequentemente degli uomini, anche se il dato potrebbe essere influenzato dal fatto che le prime vivono generalmente più a lungo. Del resto è davvero difficile delineare il limite tra il dato biologico da quello culturale. Michela Matteoli, direttrice dell’Istituto di Neuroscienze del CNR afferma: “Studi di risonanza magnetica (fMRI) hanno dimostrato l’esistenza di differenze funzionali nel cervello di uomini e donne. Per esempio si è visto che il cervello delle donne elabora il linguaggio verbale contemporaneamente nei due emisferi del cervello, mentre i maschi tendono a elaborarlo soltanto nell’emisfero sinistro”. Uno degli studi più recenti e accurati sulla fisiologia del cervello – basato anch’esso sulla risonanza magnetica – sembra dimostrare però che le differenti aree che si attivano nel cervello maschile e femminile lo facciano con lo scopo di ottenere lo stesso risultato: in pratica, per strade diverse ma verso la stessa meta.
Ma questa, è un’altra storia…